Hépatite C : Quels malades doit-on traiter ?

Une Conférence de Consensus s'est tenue à Paris en février 2002 sur ce sujet et de nouveaux interférons sont ou vont être disponibles en ville. Le Dr Eugène vous propose de tester vos connaissances sur ces notions: parmi les propositions suivantes, une seule est fausse, laquelle ? La solution figure en bas de page.

1) Le traitement s'adresse aux malades adultes ayant une infection par le virus C (VHC) :
a) authentifiée par la présence de l'ARN viral dans le sérum (La recherche de l'ARN du VHC par une PCR qualitative est positive),
b) et dont les lésions histologiques ont été évaluées (ponction biopsie du foie [PBH]). Cette dernière notion peut cependant comporter des exceptions (qui seront traitées ultérieurement).

2) Le traitement a 2 objectifs :

c) L'objectif premier est l'éradication du virus qui permet la guérison.
d) L'autre objectif est de prévenir, stabiliser voire faire régresser les lésions hépatiques.

3) La sévérité de l'hépatite C est principalement définie par le degré de fibrose. Les indications thérapeutiques sont donc envisagées en fonction de son degré dans la classification METAVIR.
e) Patients atteints d'hépatite modérée ou sévère (score F2 ou F3 [c'est à dire une fibrose en pont d'un espace porte à l'autre, plus ou moins extensive, mais sans cirrhose déjà constituée]) : c'est une indication de traitement, quelle que soit l'activité histologique (de A0 à A3).
f) Patients atteints de cirrhose (score METAVIR F4).

i) Chez ces patients le but du traitement peut être l'éradication virale ou à défaut une stabilisation de la maladie afin d'éviter les complications de la cirrhose (dont l'apparition du carcinome hépatocellulaire [CHC]).
ii) C'est pourquoi, on peut proposer en l'absence de réponse virologique, mais s'il existe une réponse biochimique (normalisation ou diminution franche des transaminases), un " traitement d'entretien " par interféron (IFN). Ce traitement (hors AMM) a pour but de ralentir la progression de la maladie.
iii) Ce type de traitement peut aussi être proposé aux malades ayant une fibrose extensive, sans cirrhose encore constituée (F3).
c) Patients atteints d'hépatite minime (score METAVIR F0 ou F1) ou d'hépatite chronique associée à des transaminases (ALAT) normales.
i) Dans ces 2 cas, en l'absence de facteurs aggravants (alcool, obésité, co-infection VIH…),l'évolutivité est faible.
ii) Le bénéfice à long terme d'un traitement n'est pas clairement établi.
iii) Néanmoins un traitement pourrait être envisagé dans les cas suivants : è Manifestations extra-hépatiques (vascularites notamment).
è Forte demande du patient. Notamment en cas de génotypes 2 ou 3, pour lesquels on peut espérer un taux élevé de guérison (60% et plus), après seulement 6 mois de traitement (hors AMM).

4) Patients " rechuteurs "
a) Une rechute se définit par la ré-apparition de l'ARN viral (PCR), dans les 6 mois après l'arrêt du traitement, alors qu'il n'était plus détectable en fin de traitement.
b) En cas de rechute après une monothérapie par IFN, une bithérapie doit être proposée.

5) Patients non répondeurs
a) La non réponse se définit par la persistance de l'ARN viral sérique (PCR) à la fin du traitement.
b) La réponse est parfois dissociée : réponse biochimique (ALAT normales), mais PCR positive.
c) Les non répondeurs à l'IFN peuvent être traités par bithérapie.

6) Primo-infection
a) Le diagnostic doit être fait précocement (dans les premières semaines) après le contage, par 2 PCR successives (en particulier après accident d'exposition au sang [AES]).
b) Le traitement permet alors habituellement d'éviter le passage à la chronicité.

7) Modulation en fonction de facteurs individuels (alcool, drogue, troubles psychiatriques, co-infection VHC-VIH)
a) Consommation d'alcool.
g) Elle augmente la réplication virale C.
h) Elle diminue l'efficacité du traitement, sa tolérance et son observance.
i) Il est recommandé de tenter d'obtenir un arrêt ou une diminution de la consommation d'alcool pendant au moins 6 mois avant le début du traitement.
b) Usage de drogue
i) Il existe dans cette situation des facteurs favorables de réponse au traitement : âge jeune et durée d'infection courte, atteinte histologique souvent minime, forte prévalence du génotype 3 (taux élevé d'éradication virale prolongée).
ii) Il existe en revanche souvent des facteurs défavorables : co-infection avec le VIH ou le virus B (VHB), alcool, troubles psychiatriques, qui doivent être pris en compte.
iii) Il y a nécessité d'une prise en charge multidisciplinaire avant le traitement et d'une surveillance psychologique.
iv) Chez une personne stabilisée, l'usage ponctuel de drogue ne s'oppose pas au traitement.
j) Troubles psychiatriques
i) Le traitement n'est envisagé qu'en présence d'une hépatopathie sévère et sous réserve d'une stabilisation des troubles. L'information du patient et de son entourage est nécessaire, notamment sur les risques de dépression sévère.
k) Co-infection VHC-VIH
i)L'évolution vers la cirrhose est plus fréquente et plus rapide. Elle est devenue une cause de décès de ces malades.
ii) Chez un patient non immuno-déprimé, sans indication immédiate au traitement anti-rétroviral, le traitement de l'infection due au VHC est indiqué en premier.
iii) En cas de traitement anti-rétroviral l'indication de traiter le VHC dépend des critères histologiques habituels. Il convient d'être vigilant en cas d'association ribavirine et analogues nucléosidiques anti-VIH.
V) En cas d'immunodépression, le traitement anti-VHC n'est pas la priorité. A ce stade, le traitement anti-VHC est moins efficace et moins bien toléré.

Réponse :

Il existe une inexactitude dans le deuxième alinéa de la proposition 3) c) iii) ; en effet en cas de génotype 3 ce n'est pas au moins 60% d'éradication virale prolongée que l'on peut espérer, mais 80% et plus.