Hépatite C : Examens les plus appropriés avant le traitement ?

Une Conférence de Consensus s'est tenue à Paris en février 2002 sur ce sujet et de nouveaux interférons sont ou vont être disponibles en ville. Le Dr Eugène vous propose de tester vos connaissances sur ces notions: parmi les propositions suivantes, une seule est fausse, laquelle ? La solution figure en bas de page.

1) Le diagnostic d'une infection due au virus de l'hépatite C (VHC) comprend 2 étapes principales :
a) Affirmer qu'il y a eu contact avec le VHC par une sérologie montrant la présence d'anticorps (en sachant qu'ils manquent parfois en cas d'immunodépression).
b) Affirmer la persistance (éventuelle) de la réplication virale par le recherche de l'ARN du VHC par une PCR (polymerase chain reaction) qualitative.
c) Une sérologie positive (anticorps anti-VHC) doit être confirmée, en réalisant 2 prélèvements successifs, analysés par 2 réactifs différents.
d) Une infection virale persistante :
1. est attestée par la présence de l'ARN viral dans le sérum (PCR qualitative) ;
2. l'absence de réplication témoigne d'une infection guérie (20 à 25% des cas guérissent spontanément).

2) En cas de réplication virale persistante, une enquête clinique (avant tout examen complémentaire) et un bilan décisionnel permettent de discuter l'indication d'un éventuel traitement.
a) L'enquête clinique s'intéresse notamment aux items suivants :
i) Age, sexe, contexte socio-familial.
ii) Date et mode présumé de la contamination.

iii) Antécédents personnels en recherchant particulièrement les affections susceptibles d'interférer avec un éventuel traitement antiviral : troubles neuro-psychiatriques (dépression, épilepsie), anomalies thyroïdiennes, maladies auto-immunes…
iv)Conduite addictive (drogue, alcool), ancienne ou actuelle
v) Traitement en cours (diabète, HTA, psychotropes… et statut vaccinal vis des hépatites A et B.
b) Le bilan décisionnel comporte les items indiqués dans le tableau 1.

3) Le bilan hépatique comporte les items indiqués dans le tableau 2. Deux remarques s'appliquent aux transaminases :
a) Malgré l'absence de corrélation stricte avec les lésions histologiques, l'augmentation des transaminases est en faveur d'une maladie évolutive et oriente vers un traitement.
b) A l'inverse, la normalité des transaminases évoque une maladie peu ou pas évolutive et oriente vers l'abstention thérapeutique. Il faut cependant prendre en considération les 2 notions importantes suivantes :
i). La normalité des transaminases doit être confirmée par un contrôle mensuel pendant 6 mois.
ii)L'immunodépression (sida, insuffisance rénale…) peut, s'accompagner, même en cas d'hépatopathie sévère, de transaminases normales.

4) Le bilan viral avant traitement comprend :
i. Recherche d'une co-infection (VIH et virus de l'hépatite B)
b) Détermination du génotype et de la charge virale.
En effet, les chances de réponse virale prolongée (RVP), c'est à dire la persistance d'une PCR négative 6 mois après l'arrêt du traitement (ce qui équivaut le plus souvent à une guérison de l'infection virale), sont fortement dépendantes du génotype du VHC. On peut ainsi faire les remarques suivantes :
i) En cas de génotype 1 (fréquent en cas d'hépatite C post-transfusionnelle), le taux de RVP est d'environ 50%.
ii) En cas de génotype 3 (fréquent après toxicomanie IV), le taux de RVP est de 80% et plus.
iii) En cas de génotype 1, la Conférence recommande de faire une virémie quantitative à l'issue des 12 premières semaines. S'il n'y pas une baisse d'au moins 2 log, les chances d'éradication durable sont très faibles et la question se pose d'arrêter le traitement, si c'est le but souhaité.

5) Ponction biopsie hépatique (PBH): quelle est sa place ?
a) La ponction biopsie hépatique est utile dans la plupart des cas, parce que c'est le degré de fibrose qui est le paramètre essentiel du pronostic et de la décision thérapeutique.
b) Les marqueurs biologiques de fibrose pourraient constituer une alternative à la PBH s'ils étaient validés par les études en cours.
c) La PBH n'est pas indiquée, s'il n'y pas de proposition de traitement antiviral à court terme. C'est notamment le cas des 2 situations (opposées) suivantes :
i) Cirrhose décompensée.
ii) Transaminases (constamment) normales (et absence de co-morbidité).
d) La PBH n'est pas indispensable si la décision de traiter est déjà prise et ne dépend pas du résultat histologique. Ce peut être le cas dans les situations suivantes :
i) Infection par un génotype 2 ou 3 et absence de co-morbidité (alcool, infection VIH…). En effet, dans ce cas l'efficacité du traitement est d'environ 80% et peut suffire à faire décider du traitement.
ii) Co-infection VHC-VIH. C'est notamment le cas lorsque le traitement anti-rétroviral peut être différé, situation où la priorité est donnée au traitement anti-viral C.
iii) Femme ayant un désir de grossesse et souhaitant écarter le risque d'une transmission à son enfant, bien qu'il soit faible (souvent estimé à moins de 20% en l'absence de co-infection VIH).
iv) Cryoglobulinémie symptomatique (l'éradication virale permettra la disparition des symptômes).

6) Quelles contre-indications (définitives ou temporaires) faut-il rechercher ? Les examens à faire, ou avis à prendre, sont indiqués dans le tableau 3.

Réponse :

La proposition 5) d) iii) comporte une inexactitude. En effet, le risque de transmission de l'hépatite C d'une femme enceinte à son enfant, est généralement indiqué comme étant inférieur à 5% et non à 20% (en l'absence de co-infection avec le VIH qui augmente la charge virale C et le risque de transmission.