Hépatite C : Quel est le traitement optimal ?

Une Conférence de Consensus s'est tenue à Paris en février 2002 sur ce sujet et de nouveaux interférons sont ou vont être disponibles en ville. Le Dr Eugène vous propose de tester vos connaissances sur ces notions: parmi les propositions suivantes, une seule est fausse, laquelle ? La solution figure en bas de page.

1) On peut proposer 3 types de traitement à un patient infecté par le virus de l'hépatite C (VHC) :
a) Un traitement antiviral.
b) Une transplantation hépatique.
c) Des mesures d'accompagnement.

Nous envisagerons ici le traitement antiviral

2) Avant de voir les recommandations de la Conférence de consensus, il est utile de rappeler les notions suivantes concernant le traitement antiviral.

a) Réponse au traitement.
i) On parle de réponse virale lorsque le VHC a disparu en fin de traitement (la recherche de l'ARN du VHC est négative dans le sérum en PCR [qualitative]).
ii) Lorsque cette négativité de la PCR persiste 6 mois après l'arrêt du traitement, on parle de réponse virale prolongée (RVP).
iii) Cette RVP équivaut en pratique à une disparition définitive de l'infection virale C (dans plus de 90% des cas).
iv) Réponse biochimique : c'est la normalisation des transaminases.
v) Réponse histologique : c'est l'amélioration (significative) des lésions histologiques et notamment une régression du stade de fibrose. Cette amélioration est habituelle en cas d'éradication virale prolongée, mais elle peut aussi s'observer en cas de réponse biochimique sans éradication virale (et parfois même si la réponse biochimique est incomplète : diminution des transaminases sans normalisation).

b) L'interféron pégylé (IFN-PEG): qu'est-ce que c'est ?
i) L'IFN-PEG est constitué d'IFN standard lié à du polyéthylène glycol (PEG). La pégylation a 2 avantages :
- Elle diminue la clairance rénale de l'IFN et prolonge sa ½ vie : une injection hebdomadaire est suffisante.
a) L'IFN-PEG est plus efficace que l'IFN standard, qu'il s'agisse de l'IFN alpha 2b (VIRAFERON-PEG™) ou de l'IFN alpha 2a (PEGASYS™, non encore commercialisé).

c) Génotype et traitement : un impact important.
Le génotype est un facteur déterminant de la réponse au traitement. On peut ainsi espérer avec la bithérapie pégylée (IFN-PEG + ribavirine [Rebetol™]) :
a) Génotype 1 : environ 50% de RVP (le génotype 1b est particulièrement fréquent en cas d'hépatite post-transfusionnelle)
ii) Génotypes 2 et 3 : plus de 80% de RVP (le génotype 3 est fréquent chez les (anciens) usagers de drogue).

d) Quels sont les résultats du traitement antiviral ?
On peut les résumer comme suit :
i) Six mois d'IFN en monothérapie permettent d'obtenir une RVP dans environ 10% des cas.
ii) Douze mois d' d'IFN en monothérapie permettent d'obtenir une RVP dans environ 33% des cas.
iii) Une bithérapie, associant IFN standard et ribavirine, permet d'obtenir une RVP dans environ 40% des cas.
iv) Une bithérapie pegylée, associant IFN-PEG et ribavirine, permet d'obtenir une RVP dans environ 55% des cas.

3) Les recommandations de la Conférence concernant le traitement sont les suivantes.

a) La posologie hebdomadaire de l'IFN (en SC) est de :
i) Viraferon-Peg ™ : 1,5 µg/kg
ii) Pegasys ™ : 180 µg

b) La posologie idéale de la ribavirine est > 10,6 mg/kg/j, soit en pratique (les gélules sont dosées à 200 mg) :
i) < 65 kg : 800 mg
(2 gélules matin et soir)
ii) 65 et < 85 kg : 1 g
(2 gélules le matin et 3 le soir)
iii) > 85 kg : 1,2 g
(3 gélules matin et soir)

c) La durée de la bithérapie est fonction du génotype :
b) Génotype 2 ou 3 : 24 semaines.
c) Génotype 4, 5, 6 : 48 semaines.
d) Génotype 1 : 48 semaines, à condition qu'une PCR faite à la 12ème semaine soit négative ou montre une baisse d'au moins 2 log de l'ARN viral initial.

e) Ces recommandations pourraient cependant être revues en fonction des résultats d'études en cours. Les 2 remarques suivantes doivent notamment être formulées :
i) Il n'y avait pas de différence significative de RVP avec l'IFN-PEG en monothérapie, entre les posologies de 1,5 µg/kg/semaine et de 1 µg/kg/semaine. C'est pourquoi, notamment en raison de la plus grande fréquence des effets secondaires avec la posologie forte, il est important de faire des essais avec 1 µg/kg en bithérapie.
ii) Il n'est pas non plus exclu que la posologie de ribavirine > 10,6 mg/kg/j, soit excessive chez certains malades.

Réponse :

Le chiffre indiqué dans la proposition 2) d) ii) n'est pas tout à fait exact. En effet, après douze mois d' d'IFN en monothérapie, on obtient une RVP dans environ 15% des cas (et non dans 33% des cas).