Hépatite C : Comment surveiller les malades traités ?

Une Conférence de Consensus s'est tenue à Paris en février 2002 sur ce sujet et de nouveaux interférons sont ou vont être disponibles en ville. Le Dr Eugène vous propose de tester vos connaissances sur ces notions: parmi les propositions suivantes, une seule est fausse, laquelle ? La solution figure en bas de page.

1) EFFICACITE DU TRAITEMENT
Les critères de surveillance sont cliniques, biochimiques, virologiques et histologiques.
a) Critères cliniques :
recherche d'un ictère, d'une décompensation oedémato-ascitique…
b) Critères biochimiques : un dosage des transaminases (alanine aminotransférases [ALAT]) est effectué :
i) tous les mois pendant le traitement.
ii) tous les 2 mois pendant les 6 mois qui suivent l'arrêt du traitement.
c) Critères virologiques. Plusieurs points sont à envisager concernant, d'une part la PCR qualitative et d'autre part les tests de quantification de l'ARN viral.
->Tests qualitatifs
· La réponse virologique est définie par la disparition de l'ARN viral recherché par une technique qualitative sensible (PCR ou équivalente), à la fin du traitement et 6 mois après son arrêt.
· L'absence d'ARN viral 6 mois après l'arrêt du traitement définit la réponse virale prolongée (RVP).
· Une RVP correspond dans la très grande majorité des cas à une guérison définitive.
· Cependant une nouvelle PCR qualitative pourra être proposée 12 à 24 mois après la fin du traitement pour dépister les exceptionnelles rechutes tardives.
->Tests quantitatifs
Ils doivent être envisagés en fonction du génotype.
· Génotype 1. Dans cette situation la mesure de la charge virale à 12 semaines permet de prédire les chances de RVP. Elles sont fortes en cas de non détection de l'ARN du VHC ou d'une diminution d'au moins 2 log. Il est alors recommandé de poursuivre le traitement (pour une durée totale de 48 semaines). Dans le cas contraire, il faut toujours arrêter le traitement.
· Génotypes 2 et 3. Deux remarques.
* La durée proposée du traitement est de 24 semaines.
* Il est suffisant de vérifier la disparition de l'ARN viral à la fin de ce traitement (PCR qualitative…).
· Génotypes 4, 5 et 6. On manque de données sur la valeur prédictive de la charge virale à 12 semaines et il est proposé de faire une PCR qualitative à 24 semaines et de poursuivre encore 24 semaines si elle est négative (c'est l'attitude qui était jusqu'ici recommandée pour le génotype 1).
d) Critères histologiques. Quelles sont les indications d'une nouvelle ponction biopsie hépatique (PBH) ?
· La PBH n'est pas indiquée en cas de RVP (l'amélioration histologique est habituelle).
· En cas d'échec virologique, une PBH n'est indiquée que si elle peut contribuer à modifier la prise en charge du malade.
· Il est possible que des tests non invasifs d'évaluation de la fibrose soient utilisés dans l'avenir pour le suivi des malades ; ils doivent d'abord être validés.

2) TOLERANCE DU TRAITEMENT
Les effets indésirables des traitement antiviraux sont dose-dépendants et habituellement réversibles. Ils peuvent amener à réduire la dose ou interrompre le traitement. Nous envisagerons successivement les effets secondaire de l'interféron (IFN) et de la ribavirine (RBV).
o Interféron
Les effets indésirables les plus fréquents sont indiqués dans le tableau 1.

Les effets indésirables relativement fréquents et potentiellement sévères sont indiqués dans le tableau 2.

Les effets indésirables rares sont indiqués dans le tableau 3.

ii) Le syndrome pseudo-grippal peut être prévenu par une prise de paracétamol contemporaine de l'injection (il ne faut pas dépasser 3 g/j). L'ibuprofène doit être évité en cas de cirrhose.
iii) Les effets secondaires psychiatriques sont ceux que l'on craint le plus. Ils vont d'une irritabilité avec instabilité de l'humeur à la survenue d'un syndrome dépressif sévère. La poursuite du traitement associée à la prescription d'un antidépresseur sera discutée au cas par cas après avis spécialisé.
iv) Des complications thyroïdiennes (hyper- ou hypo-thyroïdie sont possibles et justifient la réalisation d'un dosage de TSH tous les 3 mois (une fois par mois en cas d'anomalies pré-existantes).
v) Les effets hématologiques :
* surviennent souvent rapidement après le début du traitement.
* sont plus marqués avec l'IFN pégylé (IFN-PEG) qu'avec l'IFN standard
* justifient une surveillance de l'hémogramme (avec plaquettes) à J15, J30, puis de façon mensuelle pendant toute la durée du traitement.
o Ribavirine
i) La principale complication est la survenue d'une anémie hémolytique. Cela justifie une surveillance de l'hémogramme (même fréquence que pour l'IFN).
ii) Les autres complications sont indiquées dans le tableau 4.

iii) La ribavirine est formellement contre-indiquée chez la femme enceinte en raison de son pouvoir tératogène.
* Une contraception des 2 partenaires est recommandée pendant le traitement.
* Elle doit aussi être poursuivie, après l'arrêt du traitement :
- pendant 4 mois, en cas de traitement chez une femme,
- pendant 7 mois, en cas de traitement chez un homme.
* Une surveillance mensuelle de la Béta-HCG est recommandée.
iv) Une surveillance trimestrielle (comme pour la TSH) de la créatininémie (la ribavirine a une élimination rénale) et de l'uricémie est recommandée.
v) Chez les sujets co-infectés par le VIH et traités par ddI ou d4T, il faut une surveillance particulière :
* clinique (poids, lipodystrophie),
* biologique (hémogramme, transaminases, lipase, CPK).
Toute anomalie faisant craindre une cytopathie mitochondriale (responsable d'acidose lactique) doit faire doser la lactatémie.

3) QUALITE DE VIE
Les trois points suivants ont été soulignés.
a) Les troubles de l'humeur ou de la libido peuvent faire l'objet de consultations impliquant les proches.
b) Les réseaux de soins et les associations de malades doivent jouer un rôle important dans le soutien des patients traités.
d) L'intégration de la mesure de la qualité de vie dans tous les essais thérapeutiques est recommandée.

Réponse :

Il y a une inexactitude dans la paragraphe 1) Efficacité du traitement c) Critères virologiques è Tests quantitatifs. Il est vrai qu'en l'absence de baisse de 2 log de la charge virale après 12 semaines de traitement, les chances d'éradication virale prolongée sont très faibles. Mais cela ne veut pas dire que le traitement doit être arrêté dans tous les cas. En effet, si l'objectif est un ralentissement de la progression des lésions (en cas de forte activité biologique et histologique au cours d'une cirrhose par exemple) et s'il existe une réponse biochimique (diminution nette des transaminases), le traitement peut alors être poursuivi.