Hépatite C : Testez votre culture générale

1. EPIDEMIOLOGIE

A) Dans le monde, environ 170 millions d'individus sont infectés par le virus de l'hépatite C (VHC).
B) Environ 1% des Français ont des anticorps anti-VHC.
C) L'incidence des hépatites post-transfusionnelles a beaucoup diminué depuis 1990, en raison de la sérologie anti-VHC obligatoire.
D) Le risque résiduel de contamination est actuellement de 1 pour 375 000 dons.
E) Le mode actuel de contamination le plus fréquent est la toxicomanie IV.
F) Il faut s'attendre à une forte augmentation d'incidence du carcinome hépatocellulaire (CHC) lié au VHC dans les années à venir.

2. DEPISTAGE

Une sérologie virale C doit être prescrite dans les cas suivants.
A) Antécédent de transfusion.
B) Toxicomanie (IV ou nasale), actuelle ou passée.
C) Enfant né d'une mère porteuse du VHC, en sachant que la présence d'anticorps (jusqu'à 12 mois), n'implique pas l'existence d'une contamination.
D) Conjoint d'un sujet porteur du VHC, en sachant que le risque de contamination est faible.
E) Transaminases élevées.
F) Hémodialysé, hémophile.
G) Milieu carcéral.

3. DIAGNOSTIC

A) Le premier test à réaliser est une sérologie anti-VHC
B) La sérologie anti-VHC est prise en charge à 100%.
C) Devant une sérologie anti-VHC positive, il peut être indiqué de vérifier qu'il y a bien une infection virale C persistante (en demandant la recherche de l'ARN du VHC par PCR qualitative), notamment dans les cas suivants :

a) Transaminases normales (il existe 20% de guérisons spontanées).

b) Transaminases élevées, mais présence d'une autre cause possible d'élévation (qu'une éventuelle hépatite C) comme : obésité, diabète, alcool.

4. HISTOIRE NATURELLE

A) La consommation d'alcool aggrave l'histoire naturelle de l'hépatite C.
B) La vitesse d'évolution de la fibrose après contamination par le VHC, peut être très différente d'un malade à l'autre.
C) On peut distinguer 3 types de malades, selon le délai d'apparition d'une cirrhose :
a) Fibroseur rapide : moins de 20 ans
b) Fibroseur lent : plus de 40 ans
c) Fibroseur " moyen " entre 20 et 40 ans
D) La répartition des patients en fonction des profils décrits ci-dessus est d'environ 1/3 par catégorie.
E) Les facteurs susceptibles d'accélérer l'évolution de la fibrose sont les suivants :
a) Alcool.
b) Sexe masculin.
c) Contamination après 40 ans.
d) Co-infection avec le VIH (et le VHB)

5. TRAITEMENT : INDICATIONS

A) Actuellement, la plupart des auteurs n'envisagent un traitement que lorsque les transaminases sont augmentées.
B) Le premier facteur à prendre en compte est le résultat de la ponction biopsie hépatique (PBH). Ainsi :
a) Il n'est classiquement indiqué de traiter que devant fibrose modérée (F2) à sévère (Fibrose extensive = F3, cirrhose = F4)
b) Il n'est pas habituel de traiter une hépatite dite " minime " .
C) Les autres facteurs à considérer dans la décision thérapeutique sont les suivants :
a) Âge physiologique
b) Eventuelle contre-indication à l'un ou l'autre des antiviraux
c) Etat cardio-vasculaire (en raison notamment de la ribavirine)
d) Manifestations cliniques et qualité de vie
e) Motivations du patient
f) Génotype (On peut espérer 80% de guérison de l'infection après 24 semaines de bithérapie en cas de génotypes 2 et 3)

6. TRAITEMENT : RESULTATS

A) Le traitement de référence est une bithérapie associant interféron pegylé et ribarivirine.
B) En cas de réponse virale prolongée (ARN du VHC non détectable par PCR qualitative 6 mois après l'arrêt du traitement), celle-ci se maintient habituellement (dans plus de 90% des cas) pendant les années suivantes.
C) Amélioration des lésions hépatiques. On peut observer :
a) Qu'une éradication virale prolongée s'accompagne d'une amélioration nette des lésions histologiques .
b) Qu'en l'absence d'éradication virale, il n'y pas d'amélioration histologique.
D) Le principal facteur prédictif de réponse est le génotype.
E) La bithérapie pegylée permet d'obtenir les taux suivants de réponse virale prolongée.
a) Génotype 2 et 3 : 80%
b) Génotype 1 : 50%.
F) Chez les malades ayant répondu, puis rechuté, après un premier traitement par IFN seul, l'efficacité de la bithérapie a été démontrée.
G) La dose de ribavirine doit être prescrite en fonction du poids si l'on ne veut pas perdre en efficacité (> à environ 11 mg/kg). On doit ainsi proposer les posologies suivantes :

< 65 kg : 800 mg/j
entre 65 et 85 : 1000 mg/j
> 85 kg : 1200 mg/j

7. TRAITEMENT : SURVEILLANCE

A) Chez la femme en période d'activité génitale, un test de grossesse est obligatoire, avant de démarrer la bithérapie, puis chaque mois, avant de renouveler le traitement.
B) Une contraception est nécessaire pendant le traitement et aussi après son arrêt, pendant un certain temps :
a) 4 mois lorsque la femme est traitée
b) 7 mois lorsque l'homme est traité
C) Les examens à réaliser pendant le traitement (bithérapie) sont les suivants :
a) Chaque mois : NFS, plaquettes (+++), transaminases
b) Pendant le 1er mois, il faut une NFS avec plaquettes à J15.
c) Tous les 3 mois : TSH, créatininémie, uricémie
d) En cas de génotype 1 :ne pas oublier de faire une virémie quantitative à 3 mois.

8. TRAITEMENT : EFFETS SECONDAIRES

A) Un arrêt de traitement en raison d'effets secondaires s'observe dans :
a) Environ 10% des cas en cas de bithérapie de 6 mois
b) Environ 20% en cas de bithérapie de 12 mois
B) Les principaux effets secondaires observés avec l'interféron sont :
a) Syndrome pseudo-grippal, très fréquent, notamment après la 1ère injection (prévenir le malade)
b) Irritabilité, asthénie (se méfier d'un authentique syndrome dépressif)
c) Neutropénie et thrombopénie (notamment en cas de cirrhose)
C) Les principaux effets secondaires observés avec la ribavirine sont :
a) Anémie hémolytique, notamment pendant les 1ères semaines de traitement (danger en cas d'antécédents cardio-vasculaire et chez le sujet âgé)
b) Toux et dyspnée
c) Sécheresse cutanée et prurit
d) Goutte

9. CO-INFECTION VHC-VIH

A) La co-infection VHC-VIH touche surtout les toxicomanes par voie IV et les hémophiles.
B) L'hépatite C n'influence pas la maladie due au VIH.
C) L'infection par le VIH exerce différents effets sur la maladie due au VHC.
a) Elle peut entraîner une sérologie anti-VHC faussement négative (d'où l'intérêt de la recherche de l'ARN du VHC par PCR).
b) Elle peut aggraver l'évolution de l'infection par le VHC (augmentation de la rapidité d'évolution de la fibrose).
c) La multiplication du VHC est augmentée.
d) Le risque de transmission materno-fœtale est augmenté (sans doute en raison de l'augmentation de la réplication du VHC).
D) L'amélioration de la survie des patients infectés par le VIH rend impératif de ne pas négliger l'association à une éventuelle infection virale C et d'envisager son traitement.

Réponse :

Dans le Chapitre 6, TRAITEMENT : RESULTATS, l'affirmation C) b) est fausse. En effet, plusieurs études ont montré que le traitement antiviral pouvait entraîner une amélioration histologique, même en l'absence d'éradication virale, dans un nombre important de cas. Il semble aussi, qu'en cas de cirrhose, le traitement puisse, même en l'absence d'éradication virale, diminuer l'incidence des complications, décompensation et aussi carcinome hépatocellulaire. Ces notions donnent la possibilité, en l'absence d'éradication virale, mais en cas de réponse biochimique (baisse significative des transaminases sous traitement), d'instituer un " traitement d'entretien " par l'interféron en monothérapie.