Traitement de l'hépatite C

INDICATIONS THERAPEUTIQUES

Elles s’appuient sur les notions suivantes :

Maladie évolutive ?

Biologiquement : ALT > N

Histologiquement : activité et surtout fibrose

• Fibrose modérée (F2)
• Fibrose sévère (F3)
• Cirrhose (F4)

La vitesse de progression de la fibrose est une donnée importante, si elle peut être estimée.

Altération de la qualité de vie ?

Asthénie et/ou manifestations extra-hépatiques.

Chances d’obtenir une éradication virale prolongée (génotype viral +++)

Chances de guérison :
génotype 1 : environ 50% avec une bithérapie de 48 semaines.

génotypes 2 et 3 : environ 80% avec une bithérapie de 24 semaines

Le bilan pré-thérapeutique doit permettre d’évaluer le rapport bénéfice / risque du traitement.

CONTRE-INDICATIONS

Ce sont celles de l’interféron et/ou de la ribavirine.

Ces contre-indications peuvent, selon les cas,

• soit faire renoncer à tout traitement,
• soit obliger à avoir recours à une monothérapie.

Contre-indications de l’interféron (IFN)

Ses principales contre-indications sont :

• antécédent psychiatrique sévère (+++)
• affection cardiaque sévère
• insuffisance rénale ou hépatique sévère
• grossesse et allaitement
• antécédent d’épilepsie ou d’atteinte du SNC
• maladie auto-immune
• troubles thyroïdiens non contrôlés
• allergie à l’interféron

Contre-indications de la ribavirine

Ses principales contre-indications sont :

• grossesse et allaitement (+++)
• hémoglobinopathies (+++)
• antécédent cardiaque sévère
• insuffisance rénale chronique
• allergie à la ribavirine
  

ANTIVIRAUX

Ce sont essentiellement les interférons (IFN) et la ribavirine, plus accessoirement l’amantadine (encore en cours d’évaluation). Ils seront envisagés successivement.

Interférons

Propriétés des interférons

Il s’agit de cytokines synthétisées par les cellules immunitaires en réponse à une infection virale.

Ils ont des propriétés antivirales, immuno-modulatrices, anti-fibrosantes et anti-angiogéniques.

Le couplage de l’IFN au polytéthylène glycol (PEG) diminue la clairance de l’IFN, prolonge la ½ vie et augmente sa concentration plasmatique. Cela permet de passer d’une injection 1 jour sur 2 à une injection par semaine et renforce son efficacité.

Différents interférons

Ribavirine

Il s’agit d’un analogue nucléosidique synthétique ayant une activité antivirale sur plusieurs virus.

La ribavirine (Rebetol©) n’est pas utilisée en monothérapie (sauf cas particuliers) mais associée à l’IFN (bithérapie).

La ribavirine est formellement contre-indiquée chez la femme enceinte car elle est tératogène. Certaines précautions indispensables sont indiquées dans l’encadré ci-dessous.

Dispensation. La ribavirine (comme l’interféron) est soumise à une prescription initiale hospitalière (PIH) valable 6 mois. Pendant cette période tout médecin (spécialiste ou non, hospitalier ou non) peut procéder au renouvellement. Le patient doit apporter les 2 ordonnances au pharmacien d’officine.

Amantadine

Encore en évaluation. Administration orale.

STRATEGIES THERAPEUTIQUES

Indications

Fonction de la balance entre effets secondaires du traitement et bénéfice attendu, surtout en cas de génotype 1 (où l’on obtient encore seulement 50% d’éradication virale prolongée avec un traitement de 48 semaines).

Fonction du degré de fibrose. En cas de génotype 1, l’indication est donc surtout posée en cas de fibrose significative (F2, F3, F4). Il existe cependant d’autres indications :

Autres indications. Il s’agit notamment des situations suivantes :

• génotype 2 ou 3, où l’on peut espérer plus de 80% d’éradication virale avec une bithérapie de 24 semaines.
• association pathologique gênante (cryoglobulinémie…)
  

Traitement de référence

Posologie

Selon la dernière conférence de consensus française (février 2002) le traitement de référence est une bithérapie comportant interféron pégylé (IFN-PEG) et ribavirine (Rebetol©).

La posologie est fonction du poids (sauf pour l’INF-PEG alpha 2a [Pegasys©]) en cours de commercialisation).

La durée est fonction du génotype : seulement 24 semaines en cas de génotype 2 ou 3.

Ribavirine : la posologie doit être > 10,6 mg/kg pour une efficacité optimale.

Interférons : Les posologies sont indiquées dans le tableau ci-dessus, on débute en général par :

Interféron pegylé : 1,5 µg/kg/semaine d’IFN-PEG alpha 2b ou 180 µg/semaine d’IFN-PEG alpha 2a (en cours de commercialisation)

Durée

ATTENTION :

- la durée du traitement varie en fonction du génotype

- et pour le génotype 1 en fonction du résultat obtenu après 3 mois de traitement et du but recherché (éradication ou stabilisation).

Autres schémas thérapeutiques

Il s’agit de monothérapies. Les situations qui conduisent à prescrire une monothérapie sont de 2 ordres :

1. traitement d’entretien (voir ci-dessus)
2. contre-indication de l’un des traitements habituels (IFN ou ribavirine).

Les schémas possibles (conférence de consensus de 2002) sont les suivants

IFN-PEG en monothérapie

• Traitement d’entretien (voir ci-dessus)
• Contre-indication à la ribavirine, comme une hémoglobinopathie.

IFN standard en monothérapie

• Primo-infection virale C (accord consensuel mais hors AMM)
• Malade dialysé.

Ribavirine en monothérapie

• Cas particuliers.

Surveillance et adaptation des doses : voir le chapitre « Surveillance »